国家医保局成立标准化工作组，规范药品价格和诊疗行为
7月18日，国家医保局在北京组织召开了专门会议，宣告“全国医疗保障标准化工作组”正式成立。
会议指出：标准化工作组的成立，意味着中国医疗保障领域标准化工作迈上新台阶，为实现医疗保障治理现代化和高质量发展奠定坚实基础。
国家医保局一直高度重视标准化工作，先后研究制定并颁布医保药品、医用耗材、医疗服务项目等18项医保信息业务编码标准，从根本上缓解过去医保业务标准不统一，数据不互认等管理服务痛点，为异地就医直接结算，医保支付方式改革、医保便民惠民服务等工作提供坚实基础。
全国医疗保障标准化工作组成立大会现场
图源：健识局拍摄
国家医保局副局长黄华波在会上表示：“只有广大医疗机构、零售药店、医药企业都在使用的规则才能称之为标准，如果大家都不用，只能叫科研成果。”他希望更多单位使用医保标准化应用，这是今后推进工作的重点。
多地先行试点
医保标准化初具规模
2021年，国家医保局出台《关于优化医保领域便民服务的意见》明确：2022年底前，加快推动医保服务标准化、规范化、便利化建设。随后、辽宁、浙江、四川、山东滨州等地纷纷探索医保信息标准化。
以四川医保局为例，目前正在组建全省编码核准维护标杆，上下联动、专人维护，累计解决各类问题1000余次，引导医药企业“两定”机构理解标准化，使用标准化。而浙江省医保局在2023年实现医保电子凭证激活率达98%，结算率达46.9%，在国家医保标准化信息化考核中位居全国第一。
业内普遍认为，医保标准化的推进，无疑将重塑医疗机构、零售药店的服务质量。
健识局获悉，全国各级医保部门近几年相继成立信息化专班。通过梳理全国现行近33万条医疗服务收费项目，医保系统形成了14688项全国医疗服务项目，确保医院治病收费清楚，群众看病付费明白。同时，国家医保局将全国359个统筹地区的地方“门诊慢特病”病种支付标准，规范统一为1029个病种代码，为开展高血压、糖尿病等五个“门诊慢特病”费用跨省直接结算提供了基础支撑。
特别是药品耗材编码的落地，真正打通了药械生产、流通、配送、使用、结算全流程，真正做到“带码招采、带码入库、带码使用、带码支付”，实现信息数据全链条管理，也预示着药品追溯体系的全面升级。业内普遍认为，通过药品追溯码关联分析医保报销信息，信息标准化可有效遏制医保药品“重复销售”“串换”等违规行为。
截至目前，药品追溯体系已在陕西、福建、青海等地先行试点，今后将有望在全国范围内铺开。
下一步，国家医保局将坚持科学权威、以人为本的基本原则，以规范管理和提升服务为出发点，参照国际和行业已有标准，科学制定标准，构建医疗保障标准化新体系。
行业洗牌加速
医院、药企面临监管风暴
目前，医保标准化工作已经拥有一定基础，但全国尚未形成统一体系。全国医疗保障标准化工作组的成立，无疑能够加速推进医保标准化工作的进程，也必将辅助推进整个中国医药产业的标准化。
过去，少数药品生产企业为谋求利益最大化，在不同的销售渠道中设计出多个不同的产品规格，想方设法“薅”医保基金。如今挂网的药品数据一旦标准化，各省市价格治理到位，一些钻监管漏洞的行为将无处遁形。
今年年初，国家医保局发起“四同药品价格”专项整治行动，目前已取得阶段性成果。本月，国家医保局又针对注射剂挂网开始了“三同药品价格”整治行动，意在清理各地之间的药品价差乱象，保障医保基金的稳定运行。
开展医保标准化工作，不止是要规范医药企业的动作，同样会规范医疗机构的诊疗行为。
健识局梳理发现，各地医保部门已上线“医保基金结算清单”的标准应用，该应用通过全国统一的标准接口直接抓取医院交易数据，自动生成明细，让数据的合规性、合理性一览无遗。
今年7月，国家医保局公布《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金典型问题清单》（2024版），梳理了心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验六个领域常见的违法违规典型，总共涉及60余条问题。
显然，实现医疗保障标准化之后，参保个人能够少“跑腿”，医保、医疗、医药“三医”联动则让医疗机构、医药企业的行为更加规范。业内普遍认为，医疗保障标准化工作表面看是数据的统一，实则会引发行业一系列生态变化。
按照国家医保局的部署，此番改革将要统一规划、统一分类、统一发布、统一管理，统筹制定各项医疗保障标准，深入推动标准贯彻实施，加快建设完善、提档升级全国统一的医疗保障标准化体系。
撰稿 | 雷公
编辑 | 江芸 贾亭
运营 | 山谷
插图 | 视觉中国
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